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　　[摘　要]目的：探索椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分與椎動(dòng)脈起始部血管狹窄的相關(guān)性。方法：對(duì)205例接受了顱腦CT(包含顱腦CT平掃、頸顱動(dòng)脈CTA)檢查且符合腦血管缺血性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行回顧性分析，利用Agatston鈣化積分法對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化進(jìn)行測(cè)量與計(jì)算。利用CT血管造影圖像，對(duì)椎動(dòng)脈起始段的狹窄程度進(jìn)行測(cè)量，分析椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分與椎動(dòng)脈起始部血管狹窄的相關(guān)性。結(jié)果：在205例病例的410條血管中，有366條血管存在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化。鈣化積分0分組、鈣化積分1~149分組、鈣化積分150~299分組、鈣化積分300~449分組、鈣化積分450~599分組以及鈣化積分≥600分組的椎動(dòng)脈起始部狹窄血管數(shù)分別為4條(9.1%)、18條(25.0%)、80條(75.5%)、86條(84.3%)、50條(96.2%)、33條(97.1%)。經(jīng)過多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Friedman檢驗(yàn))，不同鈣化積分分組的椎動(dòng)脈起始部狹窄程度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過皮爾遜積差相關(guān)系數(shù)法對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分與椎動(dòng)脈起始部狹窄的相關(guān)性進(jìn)行分析，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分與椎動(dòng)脈起始部血管狹窄程度呈高度線性相關(guān)(r=0.723,P<0.05)。結(jié)論：椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分越高，椎動(dòng)脈起始部的血管狹窄發(fā)生率和血管狹窄程度越高。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分可作為預(yù)測(cè)起始部狹窄以及后循環(huán)缺血性疾病的指標(biāo)之一。

　　[關(guān)鍵詞]　椎動(dòng)脈;鈣化積分;血管狹窄;X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

　　腦血管疾病已成為當(dāng)代老年人群健康的主要威脅之一。流行病學(xué)研究顯示，中國的腦血管病發(fā)病率在過去30年中有所增加，在廣大農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率尤其高。在我國33個(gè)省級(jí)行政區(qū)中，有27個(gè)省級(jí)行政區(qū)的最主要致死亡疾病是腦血管病[1]。

　　在所有部位的缺血性腦血管疾病中，有五分之一發(fā)生在后循環(huán)供血區(qū)域，后循環(huán)的主要供血?jiǎng)用}為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化過程中發(fā)生在血管壁內(nèi)膜內(nèi)的退行性過程的晚期，椎動(dòng)脈鈣化與椎動(dòng)脈起始部狹窄以及后循環(huán)缺血性改變之間的關(guān)系目前仍無確切結(jié)論。

　　CT血管造影(CTAngiography,CTA)檢查技術(shù)對(duì)于頸顱動(dòng)脈血管狹窄的診斷作用近年來被普遍肯定，對(duì)血管性疾病的診斷具有較高的敏感性與特異性。Agatston鈣化積分系統(tǒng)是一種較為成熟的鈣化積分計(jì)算方法，利用冠狀動(dòng)脈的鈣化評(píng)分系統(tǒng)來預(yù)測(cè)可能發(fā)生的心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)學(xué)界得到了廣泛的認(rèn)可。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)入進(jìn)展期的一個(gè)重要標(biāo)志便是動(dòng)脈管壁鈣化的出現(xiàn)，在發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素等方面椎動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈有一定的相似性。本研究旨在通過對(duì)相關(guān)臨床病例的回顧性分析，應(yīng)用Agatston鈣化積分方法對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化程度進(jìn)行量化分析與評(píng)估，從而探索椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化與椎動(dòng)脈起始部狹窄之間的相關(guān)性，以期為后循環(huán)缺血性疾病的防治提供一種新的診斷方法與預(yù)測(cè)手段。

　　1　材料與方法

　　1.1　研究對(duì)象

　　共有205例病例資料被收集，均為自2015年1月1日至2018年12月31日在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心接受了顱腦CT(包含顱腦CT平掃、頸顱動(dòng)脈CTA)檢查的患者?；颊呔稀吨袊X血管病防治指南》中所制定的腦血管缺血性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)有先天性顱腦畸形或腦血管畸形;2)有顱腦惡性腫瘤病史;3)有神經(jīng)系統(tǒng)變性病史;4)既往曾接受顱腦外科手術(shù);5)既往曾接受椎-基底動(dòng)脈支架植入術(shù);6)有顱內(nèi)感染病史;7)患者發(fā)生顱內(nèi)出血或昏迷。已將本研究的內(nèi)容如實(shí)、詳細(xì)地告知了所有患者或患者家屬，并取得同意。本研究已獲濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

　　1.2　椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分的計(jì)算方法

　　利用Agatston提出的鈣化積分計(jì)算方法，將鈣化病灶定義為：CT值大于等于130HU、面積大于等于1mm2。

　　1.3　椎動(dòng)脈起始部狹窄的測(cè)量方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　使用美國GE公司GEDiscoveryCT750HD行CTA檢查?；颊哐雠P位，掃描范圍自主動(dòng)脈弓下緣至顱底，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射碘海醇300mgI/mL對(duì)比劑60mL，注射流率5mL/s，掃描層厚及間距均為0.625mm，當(dāng)對(duì)比劑濃度達(dá)到閾值后由掃描技師觸發(fā)掃描，掃描完成后將所得原始圖像傳至Philips工作站。根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET)中的血管狹窄測(cè)量方法[3]，利用CTA圖像，分別測(cè)量椎動(dòng)脈起始部最狹窄部位的管徑(N，單位mm)。

　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

　　根據(jù)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分的計(jì)算結(jié)果，將410條椎動(dòng)脈根據(jù)測(cè)量的鈣化積分進(jìn)行分組，并統(tǒng)計(jì)各組椎動(dòng)脈起始部發(fā)生狹窄的例數(shù)和狹窄程度。使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)各鈣化積分分組的血管狹窄的組間數(shù)據(jù)比較使用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Friedman檢驗(yàn))進(jìn)行比較;對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分與椎動(dòng)脈起始部狹窄的相關(guān)性分析使用皮爾遜積差相關(guān)系數(shù)法分析并繪制線性相關(guān)圖。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　205例患者的410條血管中，有366條血管存在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化。鈣化積分0分組、鈣化積分1~149分組、鈣化積分150~299分組、鈣化積分300~449分組、鈣化積分450~599分組以及鈣化積分≥600分組的椎動(dòng)脈起始部狹窄血管條數(shù)分別為4條、18條、80條、86條、50條、33條。

　　各組椎動(dòng)脈起始部的狹窄血管數(shù)及狹窄程度見表1、表2。經(jīng)過多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Friedman檢驗(yàn))，除外鈣化積分0分組與大于等于600分組，不同鈣化積分分組的椎動(dòng)脈起始部狹窄程度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

　　3　討論

　　椎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的出現(xiàn)與形成，被認(rèn)為是椎動(dòng)脈狹窄性改變的病理學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)于鈣化在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中出現(xiàn)的時(shí)期，學(xué)者們的觀點(diǎn)產(chǎn)生了一些變化。以往，研究者們傾向于認(rèn)為晚期的粥樣硬化斑塊中較容易出現(xiàn)鈣化病灶，但現(xiàn)在學(xué)者們逐漸接受了早期的粥樣硬化斑塊中也可出現(xiàn)鈣化的觀點(diǎn)，即認(rèn)為鈣化對(duì)于預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生有了更確切的作用。本研究即是使用鈣化積分的方法對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化進(jìn)行測(cè)量與計(jì)算，探索其與椎動(dòng)脈起始段狹窄的相關(guān)性。

　　本研究結(jié)果中可以看出，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段不同鈣化積分分組的椎動(dòng)脈起始部狹窄程度有顯著差異。隨著椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分的升高，椎動(dòng)脈起始部血管狹窄的發(fā)生率亦隨之升高，鈣化積分的值越高，狹窄血管的占比越高。通過對(duì)椎動(dòng)脈起始部血管狹窄與椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分的Friedman檢驗(yàn)和皮爾遜積差相關(guān)分析，可見椎動(dòng)脈顱內(nèi)段不同鈣化積分分組的椎動(dòng)脈起始部狹窄程度有差異，且椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分與椎動(dòng)脈起始部血管狹窄程度的相關(guān)系數(shù)r=0.723，伴隨概率P值為0.000，說明椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分與椎動(dòng)脈起始部血管狹窄程度具有較強(qiáng)的線性正相關(guān)關(guān)系。可以認(rèn)為較高的鈣化積分是提示椎動(dòng)脈起始部狹窄的一項(xiàng)較可靠的指標(biāo)。

　　隨著椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分的增高，椎動(dòng)脈起始部的狹窄血管占比逐漸升高。同時(shí)我們觀察到，鈣化積分1~149分組的狹窄血管占比為25.0%，而與之相臨的鈣化積分150~299分組的狹窄血管占比升高至75.5%。分析出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能有以下兩點(diǎn)：第一，因?yàn)殁}化是反映粥樣硬化斑塊的進(jìn)展時(shí)期、嚴(yán)重程度的一項(xiàng)有效指標(biāo)[4]，可能存在一個(gè)“閾值”，當(dāng)椎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的鈣化成分的鈣化積分超過這個(gè)值時(shí)，說明粥樣硬化斑塊亦進(jìn)展到了一定程度，此時(shí)側(cè)枝循環(huán)等代償手段效果式微[5]，椎動(dòng)脈狹窄開始形成;第二，鈣化病變本身就反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展時(shí)期，當(dāng)鈣化積分達(dá)到一定值時(shí)，說明粥樣硬化病變進(jìn)展了較長時(shí)間，此時(shí)血管壁亦產(chǎn)生了明顯改變[6]，即出現(xiàn)了椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分高于一定值時(shí)，椎動(dòng)脈起始部狹窄血管占比明顯增高的現(xiàn)象。

　　內(nèi)段鈣化積分呈陽性(鈣化積分大于0)的患者中，均出現(xiàn)椎動(dòng)脈起始部未顯示狹窄的情況。我們推測(cè)這種情況或許是由于椎動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是一個(gè)長期的病變過程，由于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)以及大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的存在，當(dāng)椎動(dòng)脈的某一部位出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)，多種不同的側(cè)枝循環(huán)通路即可能出現(xiàn)，從而降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊產(chǎn)生的影響，維持正常的血流動(dòng)力學(xué)和腦組織的正常血供[7]。因此，盡管較高的鈣化積分是提示椎動(dòng)脈起始部狹窄的一項(xiàng)較可靠的指標(biāo)，但這不是絕對(duì)的，未出現(xiàn)椎動(dòng)脈起始部狹窄改變的血管中同樣可以出現(xiàn)鈣化，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段出現(xiàn)鈣化也并不能斷定椎動(dòng)脈起始部一定存在狹窄改變。

　　本研究中鈣化積分0分組的44條血管中，有4條血管出現(xiàn)了椎動(dòng)脈起始部的輕度狹窄。我們考慮這種情況的出現(xiàn)可能是由于以下原因?qū)е碌模旱谝唬祫?dòng)脈的粥樣硬化斑塊成分并不單一[8]，若粥樣硬化斑塊為鈣化含量較低甚至鈣化積分為0的軟斑塊，則使用鈣化積分的方法無法探測(cè)到椎動(dòng)脈顱內(nèi)段粥樣硬化斑塊內(nèi)的鈣化成分，即得出結(jié)果鈣化積分為0，但實(shí)際上其血管內(nèi)粥樣硬化斑塊是存在的。事實(shí)上，這種不含鈣化成分的粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)性格外高，因?yàn)檐洶邏K屬于不穩(wěn)定性斑塊，其內(nèi)成分十分容易脫落，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)容易使腦血管發(fā)生閉塞。第二，椎動(dòng)脈全程走行較長且迂曲[9]，椎動(dòng)脈起始部的狹窄與椎動(dòng)脈其余各部分的眾多病變可能都存在一定的關(guān)聯(lián)，例如椎動(dòng)脈管壁出現(xiàn)潰瘍改變亦可能導(dǎo)致椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變[10]，發(fā)生組織內(nèi)出血，成為產(chǎn)生粥樣硬化斑塊并導(dǎo)致血管狹窄的危險(xiǎn)因素之一。多部位的動(dòng)脈管腔阻塞若未受到干預(yù)，會(huì)逐漸進(jìn)展從而使得顱內(nèi)供血量不足、腦組織出現(xiàn)血供障礙[11]，從而發(fā)生腦血管疾病。第三，上文所述的高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素可能對(duì)椎動(dòng)脈起始部的狹窄起到復(fù)合作用[12]，例如吸煙所導(dǎo)致的富脂質(zhì)壞死核以及纖薄的纖維帽對(duì)斑塊的破裂以及形成動(dòng)脈血栓產(chǎn)生助力和加速作用;高血糖通過己糖胺和多羥基化通路被超量激活[13]，使得冗余的超氧化物持續(xù)生成，從而刺激和損傷動(dòng)脈血管壁內(nèi)皮細(xì)胞[14]，這些作用都可能直接導(dǎo)致椎動(dòng)脈起始部狹窄的發(fā)生。

　　因此，作為一種由多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的慢性疾病，其病因、發(fā)病機(jī)制往往是多元和復(fù)雜的，具體來說，對(duì)于存在多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、長期吸煙、大量飲酒的患者，即使CT平掃提示椎動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化積分為0，臨床醫(yī)師也應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)人情況進(jìn)行綜合判定，必要時(shí)進(jìn)行CTA、DSA等進(jìn)一步檢查，盡量做到個(gè)體化、精細(xì)化診療。